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胸外科完成国内首例ECMO辅助下纵隔肿瘤切除、带环人工血管上腔静脉置换术
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  信息分类-->>>医院动态 更新时间:2019-04-09
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伴有上腔静脉侵犯的局部晚期肺癌和侵袭性胸腺瘤,在进行根治性肿瘤切除时,大多需同时进行上腔静脉切除、人工血管置换术,这样可以提高患者近期及远期生存率。上腔静脉人工血管置换术是胸外科手术难度最大的手术之一,难度大的原因除对胸外科医生的外科手术能力要求高以外,还在于阻断上腔静脉期间,回心血量减少,引起血压骤然下降,诱发心律失常及(或)心跳骤停,更为重要的是会造成脑静脉压升高,脑血流量的减少,甚至循环终止,引起中枢神经系统不可逆的损害。在阻断上腔静脉时,通过静脉旁路(如无名静脉至右心房旁路)或静脉转流(如颈内静脉至股静脉压差式引流)技术可以改善上腔静脉回心血量、降低脑静脉压及神经系统并发症。然而,无名静脉至右心房旁路技术并不适用于无名静脉完全被肿瘤侵及患者。此外,在实施颈内静脉至股静脉压差式引流时,由于静脉压力差并不大,仍有部分患者出现脑静脉压持续升高的情况。因此在外科阻断上腔静脉时,要求完全阻断上腔静脉到人工血管置换完成的时间不超过30分钟,否则将可能出现不可逆转的脑损害。因此在此类手术的术前计划中,如何最大限度改善颅内及上半身静脉引流、降低神经系统并发症,仍然是临床亟待解决的问题。我们通过颈内静脉-股静脉 ECMOV-V转流技术,借助机械离心泵有效地实施颈内静脉-股静脉转流,进行纵隔肿瘤切除及上腔静脉置换术很好的解决了上述难题。
上腔静脉置换综合征患者因为上腔静脉阻塞,属于胸外科限期手术范畴。根据患者的病情,胸外科紧急组织多学科会诊,集体研究制定具体手术、麻醉及围手术期管理方案。
2019年3月陆军军医大学西南医院胸外科在医院医务处的大力支持下,胸外科王海东主任团队、手术麻醉科鲁开智主任和张铭教授团队、心脏外科唐令凤副主任技师联合胸外科ECMO团队、神经外科脑电生理监测团队对一例胸腺瘤侵犯上腔静脉的患者,合作完成国内首例ECMO辅助下纵隔肿瘤切除、带环人工血管上腔静脉置换术。
胸骨正中联合右胸前外侧第4肋间横贯胸骨切口。探查见肿瘤主体位于前上纵隔偏右侧,侵犯心包、右上肺,肿瘤上缘在升主动脉弓后方,向左侧侵及肺动脉圆锥附近,左无名静脉大部受侵犯。切除受侵局部心包及右上肺,于心包内外完整暴露升主动脉、无名动脉和肺动脉圆锥,显露左无名静脉,发现左无名静脉大部受侵,阻断钳于肿瘤安全距离断左无名静脉,近心端予以缝扎,阻断钳上方远心端无足够长度供吻合人工血管。充分游离肿瘤与周围正常组织,至最后仅剩右无名静脉下段至窦房结上方1cm处上腔静脉与肿瘤相连,无法分离。静脉给肝素0。5mgkg,将左右颈内静脉鞘管并联后通过静脉输血延长管与股静脉鞘管连接。阻断钳阻断上腔静脉后发现患者血压持续下降,CVP持续升高,脑血氧饱和度持续下降,脑电图提示脑缺血、缺氧,遂松开阻断钳以保证静脉回流。将ECMO套包预充后,泵前端与双侧颈内静脉鞘管连接,膜肺后端与股静脉鞘管连接,启动V-V ECMO转流,逐渐将流量加大至0。8L/分。紧贴胸壁阻断右无名静脉,在阻断钳上方0.5cm处离断右无名静脉。同时在窦房结上方0.5cm离断上腔静脉,近心端予以缝扎。将GORE-TEX带环人工血管修剪至合适长度,用4-0Prolene线将人工血管与右无名静脉行端端连续外翻缝合,将人工血管近心端与右心房行端侧吻合,人工血管肝素化、排气后松开阻断钳,随后停止ECMO转流,拆除管道,拔出鞘管,监测ACT后给予鱼精蛋白中和肝素。术后10天患者出院。出院前复查胸部CT提示人工血管血流通畅。术后病理:胸腺瘤(B1型)。
目前利用体外膜肺氧合技术在胸部肿瘤所致上腔静脉置换术中的价值在于:1.有效地解决了上半身及颅内静脉回流的问题,阻断上腔静脉的手术操作时间可以大大超过30分钟,可以为病情更复杂的特殊患者提供安全保障。 2。利用体外膜肺氧合技术的离心泵,可以更加主动地保证有效转流,转流过程中流量可以根据颈内静脉压、脑氧饱和度、脑电生理等客观指标动态调整,因此不会导致脑静脉压升高,保证了脑循环血流量,不会出现中枢神经系统损害。3.在密切监测的情况下,手术安全、高效,适合于所有胸部肿瘤所致上腔静脉置换术。
在阻断上腔静脉行上腔静脉人工血管置换过程中,我们创新性地使用双侧颈静脉-左侧股静脉V-V ECMO转流,能主动、有效地降低双侧颈内静脉压,维持血流动力学稳定,提高脑血氧饱和度,降低脑缺血、缺氧发生及神经系统并发症。我们认为在临床实践中如果恰当选择病例,这一方法安全、有效、可行,适合在有条件开展的单位推广。


 
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